Alle allmennleger kan gi livreddende behandling til heroinavhengige. På dagen.

| 28. januar 2011 | 0 Comments

 

Sprøytebruk: Når pasienten ikke finner vener, settes sprøyte direkte i muskel. Betennelser må ofte tømmes kirurgisk noe operasjonsarrene viser. Bildet er tatt på et norsk allmennlegekontor. Denne pasienten, en mor med voksne barn og barnebarn, ble nektet erstatningsmedisin av LAR-nemnda og fastlege.

I aldersgruppen 15 – 44 år er overdosedødsfall tredje hyppigste dødsårsak.* Sprøytebruk hos narkomane koster liv. Den neste sprøyta med opioider kan medføre alvorlige komplikasjoner eller død. Pasienter med skadelig opioidbruk skal vurderes som øyeblikkelig hjelp. For å forhindre neste injeksjon kan alle allmennleger:

a) starte behandling med erstatningsmedisin  (det kalles «Substitusjonsbehandling utenfor LAR» eller

b) legge pasienten inn på sykehusavdeling som har akutt-funksjon for pasienter med skadelig opioidbruk.

Erstatningsmedisin bør tilbys innen 6 timer etter at pasienten har tatt kontakt helsevesenet. Hensyn til liv og helse tilsier det.

Nedtrapping er IKKE medisinsk behandling, men en prosess. Nedtrapping har høy tibakefall-frekvens og høy dødelighet. Nedtrapping kan tilbys pasienter som er  både a) høyt motiverte og b) har vært stabile i behandling med erstatningsmedisin over tid. Tvungen nedtrapping er farlig. En norsk studie (Kornør, Ali, Waal) viser 22 ganger økt dødelighet ved tvungen nedtrappin etter et halvt år stabil med erstatningsmedisin.

De fleste heroinavhengige i Norge bruker sprøyte. Sprøytebruk er uforutsigbart og farlig. Ingen vet om den neste sprøyta  medfører alvorlig komplikasjon og død. Legen må hjelpe pasienten straks å stanse  sprøytebruk. Pasienten må få skadereduserende og potensielt livreddende behandling med erstatningsmedisin innen 6 timer – mer presist: før neste injeksjon som kan være fatal. De heroinavhengige som ikke bruker sprøyter og som ønsker hjelp, må også få behandling som forebyggende tiltak.

Legen kan starte behandling med erstatningsmedisin på dagen,
Er pasienten i en kaotisk situasjon kan legen sørge for daglig overvåket inntak på apotek/hjemmesykepleie/legevakt – i samråd med spesialist. Førstevalget er Subutex (ikke Subuxone pga naltrekson-bivirkninger) som inntas ved tegn til abstinens (tar man Subutex for tidlig kan man oppleve kraftig abstinens fordi Subutex fungerer som en motgift til heroin og andre opioider). Andre medisiner kan brukes etter spesialist-anbefaling.

Legen må ha en plan og derfor bør fastlegen samtidig henvise  deg til spesialist (LAR) for videre behandling med erstatningsmedisin.Henvisning sendes straks fordi legen står med alt medisinsk ansvar inntil han har hatt kontakt med spesialisthelsetjenesten. Henvisning er ikke en «søknad», men en medisinsk henvisning og kan sendes uten kontakt med sosialkontoret. Sosialkontoret er ikke en del av den medisinske behandlingskjede. Kontakt med sosialkontor kan være en hjelp, men ikke-medisinske tiltak skal ikke forsinke medisinsk behandling.

Dere avtaler evt. urinprøver og etablerer en ansvarsgruppe for tverrfaglig oppfølging.

De leger som ikke har kapasitet, kompetanse eller anledning til å starte behandling kan henvise pasienter som øyeblikkelig hjelp.
Alle regioner skal ha sykehusavdelinger som har akuttfunksjon. Henviste pasienter skal vurderes av lege ved sykehuset. Loven her er entydig.  Jeg har lagt inn mange pasienter, og opplevd betydelig motstand fra sykehusleger  bl.a. har man benektet at ØH-kriterier foreligger uten å ha vurdert pasienten. Motstanden er forståelig idet sykehuset har sprengt kapasitet**. Imidlertid: nesten alle pasientene ble vurdert og derpå innlagt og har fått behandling.

Dersom du lider av opioidavhengighet (dvs heroin og lignende) kan du eller din ledsager (NB! Pasienter med ledsagere får ofte bedre behandling):

  1. ta med utskrift av denne bloggposten samt
  2. utskrift av Helsetilsynets veileder IK-15/2000 (pdf) og
  3. møte opp på kontoret til din fastlege i dag, gjerne sammen med en venn eller to som kan bevitne alt som skjer.
  4. si at det dreier seg om øyeblikkelig hjelp. Øyeblikkelig hjelp er behandling som ikke kan vente til dagen etter uten at pasienten lider overlast.
  5. fremfor alt være rolig og forståelsesfull, fordi fastlegen din er ofte uten ryggdekning fra spesialist og er i klemme mellom pasient, Helsetilsyn og mediefokus. Det er lett da å bli stresset, redd eller hissig. Få fastlegen med på laget:  «Jeg forstår at dette er vanskelig, doktor. Hva synes du vi skal gjøre?»
  6. skrive ned tidspunkter, navnet på den du snakker med,  og hva som skjer. Med slike notater kan du fremme din sak via andre kanaler senere hvis nødvendig.
    .

Her er noen av momentene som kan dukke opp underveis:

  1. Mange allmennleger og spesialister er ikke klar over muligheten til at pasienten kan få behandling umiddelbart i henhold til IK-15/2000. Du har med en utskrift.
  2. Legene mangler prosedyrer for hvordan gjøre det. Vær tålmodig, vennlig og forståelsesfull. Be dem kontakte spesialist.
  3. Legen kan be deg kontakte sosialkontoret. Du gjør oppmerksom på at sosialkontoret ikke har medisinsk kompetanse, og ber om å bli henvist til sykehus som øyeblikkelig hjelp.
  4. Spesialisthelsetjenesten kan fraråde at fastlegen gir erstatningsmedisin. Eller mer presist «Vi vil ikke anbefale det.» Gjør de det, kan legen imidlertid henvise som øyeblikkelig hjelp (ØH).
  5. Nekter fastlegen gi behandling eller å henvise deg
    1. godta det, og be legen føre det i journalen, og be om å få kopi av journalnotatet med deg. Noen har erfaring med at de får behandling ved å be om utskrift av journalnotatet, og fremme klage til Helsetilsynet, pasientombudet og evt. media.
    2. ikke godta det. Noen pasienter har da satt seg på venteværelset og sagt «Jeg forstår det er vanskelig for deg, doktor. Jeg er syk og jeg trenger behandling.» og nektet å flytte seg. Pasienten har på forhånd varslet politiet om at de vil gjennomføre en ikke voldelig aksjon for å få medisinsk behandling, og informerer samtidig om at man hverken er voldelig eller psykotisk, men at man trenger behandling. Pasienten kan bæres ut/eskorteres ut av politiet og politiet vil dermed ta på seg et ansvar vedr. pasientens helbred. Hvis ledsager tar bilde eller film har man en mediesak. Dramatisk? Ja. Provoserende? Absolutt. Men det står om helbred og liv.
  6. Leger kommer til å møte motbør når de ønsker å legge inn pasienten som øyeblikkelig hjelp. Annenlinjen har sprengt kapasitet. Imidlertid har spesialisthelsetjenesten uansett plikt til å vurdere pasienter som allmennleger henviser. Allmennlegen alene bestemmer om han henviser for ØH. Når pasienten er vurdert startes evt. behandling. De aller fleste vil få behandling. Å sende en heroinavhengig pasient ut på gaten er brudd på helsepersonell-loven, pasientrettighets lovent og straffelovens paragraf om å forlate en person i hjelpeløs tilstand.
  7. Annenlinjetjenesten har opplevd at hvis man venter med å gi pasienten behandling forsvinner de av seg selv pga. abstinensplager. Hold ut. Ta med deg mat, drikke, en venn evt. liggeunderlag og en pute.
  8. Annenlinjetjenesten kan ha en praksis med å nekte å gi erstatningsmedisin, og pasienten forlater gjerne «behandlingen» pga abstinensplager. Hvis annenlinje ikke vil gi erstatningsmedisin kan du be om en begrunnelse og du kan godt informere om at landets eneste professor i avhengighetsmedisin har uttalt:

I avvenningsavdelinger er det foreldet i dag å ikke samarbeide med pasienten og bruke opioid nedtrapping, fortrinnsvis med buprenorfin. Det finnes en rekke regimer for dette.

Hensyn til liv og helse går foran de fleste lover. Akutt behandling er dessuten eksplisitt tillatt i følge forskrift for LAR-behandling og  Helsetilsynets veileder IK-15/2000 (pdf), der særlig  punkt 3 a-c på side 4 er interessante (mine uthevinger):

a.Dersom pasienten antas å fylle kriteriene for legemiddelassistert rehabilitering,
skal pasienten tilbys hjelp til å søke dette gjennom sitt sosialkontor. Pasienten
tilbys samtidig en nedtrappingsplan. [JSE: NB! Pasienten bør henvises direkte til LAR pga legen deler medisinsk ansvar og fordi pas. skal ha svar fra LAR senest innen 30 virkedager, raskere ved alvorlig tilstand.]

b. Dersom pasienten ikke antas å fylle kriteriene for, eller ikke ønsker
legemiddelassistert rehabilitering, eller er i en ventesituasjon for vurdering av
adekvat instans, bør pasienten tilbys en nedtrappingsplan for sin bruk av
vanedannende legemidler (punkt 4). (Dersom pasienten antas å fylle kriteriene,
men ikke ønsker hjelp til å søke legemiddelassistert rehabilitering, bør dette
dokumenteres).

c. Dersom pasienten allerede er godkjent for legemiddelassistert rehabilitering,
men venter på det praktiske tiltaket, kan rekvirering fortsette i en avgrenset
periode på 3 mnd
. Hva som kan rekvireres og i hvilket omfang avgjøres i
samarbeid med godkjent tiltak.

Står du fast, kontakt

Jeg er takknemlig for tilbakemeldinger. Ikke minst er jeg interessert i erfaringer som blir gjort. Kontakt meg gjerne på jse@bergeliv.no eller SMS 4548 8008.

Jeg tar gjerne imot tilbakemeldinger om hvordan forbedre dette dokumentet. Formålet er at pasienten settes i sentrum, sikres skadereduserende og livreddende behandling, og derved stabiliseres for videre helhetlig og tverrfaglig behandling.

Står legen din fast, kan du invitere legen til å ta kontakt på 4548 8008 eller på epost. Jeg bistår gjerne nysgjerrige kollegaer i å knytte kontakt i et faglig nettverk for utveksling av erfaringer, dokumentasjon, tips om kompetente spesialister eller for den saks skyld, oppmuntring.

Lykke til!

Med vennlig hilsen

Joe Siri Ekgren
allmennlege

*Kilde: SSBdødsårsak registeret 2008, 2009

**Sykehusinnleggelse er ressurskrevende behandling. De fleste kunne fått behandling som dagpasient, poliklinisk eller hos fastlege.  Leger i Avhengighetsmedisinsk Forening har siden 2008 etterlyst lavterskeltilbud og poliklinikker som kan avlaste allmennleger med medisinering. Helse Sør-Øst har effektivt trenert dette.

Trackback:
Bjarne Håkon Hanssens samhandlingsblogg

Bjarne Håkon Hanssen intervju i Magasinet

Tags: ,

Category: Akutt -Øyeblikkelig hjelp med erstatningsmedisin

Leave a Reply